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【关注】异地就医结算:急需信息高速公路


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原标题:【关注】异地就医结算:急需信息高速公路

随着居民收入水平的提高,对优质医疗资源的需求也越来越高,从而导致更多的参保患者转诊转院异地就医。从已有数据分析可知,转诊转院产生的异地就医占到了总数的一半以上。异地就医现象的普遍化,推动了异地就医直接结算的改革,然而,直接结算如何才能又快又安全?

从省内异地就医到跨省异地就医

异地就医直接结算的实施是循序渐进的过程。2009年,人社部《关于基本医疗保险异地就医结算服务工作的意见》提出“鼓励异地就医联网直接结算”;2014年,人社部《关于进一步做好基本医疗保险异地就医医疗费用结算工作的指导意见》提出“在实现省内异地就医直接结算的基础上,加快推动跨省异地就医的直接结算”。到2016年,全国已有多个省份实现了省内异地就医直接结算。

省内异地就医直接结算的实现,为跨省异地就医直接结算提供了良好的基础。首先,各省已经建立了统一的结算信息系统,有些省份还借此实现了省内医保目录的统一、提高了统筹层次,这为跨省异地就医直接结算打下了物质基础,并为跨省结算平台的建设提供了经验。其次,省内异地就医直接结算的实践经验表明,其并未对参保患者的就医地选择带来显著影响,也未对各统筹区的医保基金支出带来不可控的压力,这为跨省异地就医直接结算的政策影响提供了参考性证据。

目前正在推进的跨省异地就医直接结算的政策框架,可以用三句话来概括,即就医地目录、参保地报销政策、就医地管理。其中,就医地目录是指按照就医地的药品报销目录、诊疗项目目录和服务设施标准进行费用认定;参保地报销政策是指使用参保地的报销比例进行报销;就医地管理是指异地就医管理纳入就医地的医保管理中。

在上述框架下,异地就医直接结算的流程为:首先患者向参保地备案,而后到医院就医;就医完毕后,按照就医地目录计算费用,信息同时传输至参保地医保经办机构;参保地根据信息,按照本地报销比例计算出医保支付费用和患者自付费用,并将信息传回就医地医院,患者仅支付个人自付费用即可;患者的就医和费用明细信息在5个工作日内传回至参保地医保经办机构。在上述流程的背后是各地医保基金的清算:参保地经办机构按照两个月的预付额预先支付给就医地医保经办机构;就医地医保经办机构根据当地政策向医疗机构支付患者费用。

外出就医人数没有明显变化

通过省内就医直接结算的实践证明,直接结算对异地退休、异地居住和常驻异地工作人群的就医分布并不产生实质性影响;理论上,对就医分布产生影响的主要是转诊转院的异地就医患者。

笔者所在的课题组自跨省异地就医直接结算工作开始实施起,就承担了该项工作的评估课题,并持续至今。2017年,课题组在山西、吉林、河南、福建、北京、安徽、宁夏等省(区、市)进行了实地调研,并就直接结算对参保患者、医疗机构和医保基金的潜在影响进行了评估。

结果显示,直接结算为参保患者节省的来回报销间接费用在人均2200元左右,极大地便利了异地就医参保患者;73%的医院表示对就医秩序没有什么影响,25%的医院表示有利于形成良好的就医秩序;并未发现直接结算后外出就医人次数有明显变化。

基层直接结算更方便农民工

跨省异地就医直接结算作为国务院的重大战略部署,将得到持续、深入的推进。未来发展可从下面几个层面来理解:

工作推进的层面。根据国务院常务会议的决定,要扩大直接结算范围,把外出就业农民工和双创人员纳入,并接入基层医疗卫生机构。之所以有这样的安排,主要是因为农民工是当前我国流动人口的主体,在1.7亿外出就业农民工中,有2/3并未参加就业地的职工医保,而是参加流出地的居民医保。在这样的情况下,他们迫切需要异地就医直接结算。

农民工群体多数年轻力壮,健康状况良好,他们的需要主要是门诊服务。下一步,要积极把门诊服务纳入直接结算。国家医疗保障局已在一些地区试点门诊纳入直接结算,相信很快会有更大范围的实施。另外,要将基层医疗卫生机构纳入直接结算,不仅有助于门诊服务的结算,也可以提高基层医疗卫生服务的可及性、助推分级诊疗。

提升医保治理能力的层面。全国联网直接结算,有助于实现就医信息、医保信息的标准化和透明化,从而提升医保的监管能力。原来的医保信息系统是地区分割的,信息标准不一、数据结构不一,各地的信息不仅难以交换,而且相互之间不能进行比较。跨省异地就医直接结算等于将构建一个跨省的、标准化的信息“高速公路”,以此为标准改造和升级各地区信息系统,将是提升医保治理能力的重要途径。

在深入推进医改、特别是推进公立医院改革的层面。跨省异地就医直接结算通过全国性的联网和医疗服务信息的标准化建设,将构建全国性的、可比较的、标准化的医疗服务市场体系,有助于不同地区、不同类别医疗机构服务质量和服务效率的提升。

文/中国社会科学院经济研究所?王 震

编辑 ?宁艳阳

本期编辑 高艳坤

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