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【关注】异地就医结算:动了谁的奶酪?


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原标题:【关注】异地就医结算:动了谁的奶酪?

任何一种医疗保障制度都必须承担两方面的任务:有效购买高质量的服务和产品,同时保证受益者能够获得高水平的保障;以尽可能低的成本高效率地向受益者提供各种保障服务。医保跨省异地就医住院费用直接结算属于后者中的一项举措。异地就医直接结算的核心是保证这种医疗保障制度能够及时地对异地就医者实现它的保障功能、节省异地就医者的就医成本,从而提高医疗服务的可及性。只是,这样的构想如何才能顺畅实现?

两个基金池都面临风险

国家医疗保障局成立前,人口流出地与流入地的医保往往由不同的部门管理,由于两地管理部门、政策和平台的差异,导致信息难以有效地打通交流,这种碎片化的管理体制是以往医保异地就医直接结算面临的最主要障碍。国家医保局的成立实现了国家层面上的医保统一管理,“全国一盘棋”可以极大地节省各方“协调”所带来的管理成本。并且,医保局是全国居民基本医疗保险的单一购买者,拥有足够强大的市场力量与医疗服务提供者协商,以保证医疗服务提供者与购买者协同地推行异地直接结算措施。但是,要实现异地就医直接结算有一些问题仍需要充分关注。

异地就医人口的流入地和流出地有各自的医保基金“水池”,直接结算可能会使两地基金都面临新的风险。

一般而言,人群流动常见的情形是从社会经济发展水平相对较低的地方流向社会经济发展水平较高的地方,即便是按流出地的补偿方案实行,因为费用的基数更大,流出地的基金水池也必定要支付更高的费用,由此可能面临基金超支的风险。针对这个问题,可以选择的一个对策是将流出地分为不同的类别,经过测算,针对各类分别制订不同的补偿方案。

对流入地而言,其医保基金中没有包括直接补偿给外地就医者的份额。如果直接使用流入地的医保基金进行垫付,则可能会使流入地的医保基金水池极不稳定,从而影响到对当地受益人群的保障。

解决这一问题至少有两种选择:第一是单独拿出一笔经费设立异地就医直接结算基金用于异地结算费用的预先垫付。可以由流出地出资设立或由中央出资设立。实际上,异地就医直接结算的费用最后还是由流出地的医保基金来偿付,所以建立这个基金只需要一次性的出资,它只起到一个临时垫付的作用。需要指出,从长期运行来看,对于流入地的医保基金“水池”、尤其是相关的定点医疗机构来说,有没有预付基金的保证,是能否确保异地直接结算有序而稳定推行的一个重要因素。第二,建立充分有效的全国性直接结算平台,它足以保证可以实时完成所有异地就医直接结算。

“额外”管理成本应合理分担

对于流入地而言,医保机构不得不承担流入人口就医直接结算的各项“额外”服务工作,自然会增加管理成本。这些成本主要包括两个方面:计算机管理信息系统的建立及维持和管理机构中异地结算相关服务部分的分摊成本。

试按地级市统筹的模式初略设想:全国有300多个地级市,各自有自己的服务包和补偿方案设计,相互之间也许有很大的差异,一个社会经济发达的人口流入地可能要面临来自不同流出地、数量不确定的流入人口,要为他们提供医疗保障服务,准备充分而又不会闲置的管理资源,显然不是一项轻松的任务。完成这一任务的管理成本由谁承担?或如何在流出地、流入地及定点医疗机构中分担?这是一项需要研究并由管理机构做出决策的议题。

建议寻找一项指标,按该项指标来计算分摊的成本,例如,按每年实际完成的异地结算人数。当然,这笔费用最终由谁来出也是一个需要研究的议题。

异地就医直接结算尚在起步阶段,实现完全意义上的直接结算,可能需要追加投入相当大的管理资源,因此,明确并合理分摊管理成本也是确保异地直接结算长期稳定运行的一个不可忽视的重要因素。

对于任何一种保险,都有可能发生投保人利用自身的信息优势做出损害承保人利益的事情,其中最为严重的形式就是骗取保费。这就会直接冲击到医保的基金安全,使其偏离正常的消长轨道。

异地就医直接结算的管理能力建设和资源投入的相当部分,就是要应对这种情形,有效地防范道德危害,并且要建立起一种激励机制,使流入地的医保管理部门和医疗服务机构有积极性高度重视并充分动员来做好防范工作。这里,一方面需要责任心,另一方面是技术性的规范与操作。

受益者和提供方需要配合

异地就医直接结算的过程,也是一个医保管理者、医疗服务提供者和医保受益者协同互动的过程,因而受益者的认知和配合就是一个重要的因素。

经验表明,由于受益者缺乏对相关政策及操作过程的了解,异地直接结算无法完成,这项政策所希望的实现即时保障功能、降低就医者成本的作用也就发挥不出来。因此,有关部门一定要采取各种有效的形式,反复向目标群体宣传、讲解政策,特别要以简明的方式让他们理解需要的信息和过程,从而能在操作直接结算时顺畅配合。这是一项费时费力的工作,也需要相应的管理资源支撑,否则难以落到实处。

当然,流入地的医疗服务机构是异地就医直接结算环节中一个至关重要的节点,它的态度和行为对于结算工作的平稳运行有决定性的影响,这需要医疗服务购买者(医保局)与之协商,通过契约(合同或协议等)的形式予以规范。

文/四川大学华西公共卫生学院?毛正中

编辑 ?连 ?漪

本期编辑 高艳坤

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