不宜过度解读“弱阳性”HBsAg结果的临床意义

来源:360DOC 责任编辑:张俊
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       “两对半”、“大、小三阳”等称谓并非专业医学词汇,但本文出于普及医学知识目的而使用。 ——编者注。


        乙型肝炎病毒(HBV)表面抗原(HBsAg)又称澳大利亚抗原,简称“澳抗”,因其首次在一名澳洲土著民体内被发现而得以命名。HBsAg构成HBV的外衣,是筛查HBV最重要的血清学指标。HBV感染从上世纪中叶到现在,给我国民众的身心健康造成了巨大危害,现今HBV感染引起的慢性乙型肝炎仍是我国肝硬化和肝细胞肝癌的罪魁祸首。上世纪90年代起我国开始将HBV疫苗纳入计划免疫管理,HBV感染率迅速降低,开始由HBV高流行转变为中低流行率国家,但摄于HBV的余威,仍有很多人谈HBV色变,不管是在检验科还是在门诊,都经常有前来咨询HBV检验结果的患者,困惑于HBsAg“弱阳性”报告单的患者占多数。另一方面,很多临床医生也受困于此,比如,一个肾病患者需要血液透析,但检出HBsAg为“弱阳性”,结合我国医疗设备使用现状,如果必须对透析患者区别对待的话,是该把他和HBsAg阴性透析者放在一起透析,还是把他和慢性乙型肝炎透析者放在一起透析呢?这是两难的选择,目前,也没有任何相关的医疗标准来明确此类患者该如何处理。


        前段时间一个朋友找我,他在金融街工作,最近患有牙病,他家离我们医院几步之遥,遂近在口腔科挂了号。但看牙前要筛查感染标志物,包括HBV、丙型肝炎病毒(HCV),梅毒螺旋体及人获得性免疫缺陷病毒(HIV)等。这不查不要紧,一查,报告单显示HBsAg为0.07 IU/ml)(医院使用的HBsAg试剂“阳性”界定值是≥0.05 IU/ml)。他有些紧张,自己平日很注意身体,家庭成员也没有感染过HBV,可为何自己就成了HBsAg“阳性”呢,难道是得了“乙型肝炎”?更苦恼的是,这样一来,他也暂时无法就近看牙了。他特地放下手中上亿的融资项目前来咨询,我安慰他说,你不用担心,这个“弱阳性”HBsAg结果大有说头。他目光如炬,一个在金融界如鱼得水的人物,此时却流露出了对医学的求知欲,于是,有了下面的长谈。


1   什么样的结果叫“弱阳性”HBsAg结果

        “弱阳性”本身是一个经验性的称谓,国内外并没有学会或组织出台标准,界定什么样的HBsAg水平叫“弱阳性”,什么样叫做“强阳性”,还有人习惯称作“灰区”或“低值阳性”结果。临床大夫往往也无法根据HBsAg水平的高低来对患者进行分层管理。



2  “弱阳性”HBsAg结果的产生原因及对策

        “弱阳性”结果分为“真阳性”和“假阳性”结果。“真”的“弱阳性”结果的出现有几个原因。首先,我们分析下HBV感染的流行病学和自然进程。我国是一个乙型肝炎病毒感染大国,HBsAg流行率十年前估算为7.18%,因此,感染者数量巨大,所处的感染阶段也不尽相同,HBsAg在血液中的含量可呈现巨幅的梯度分布,我们在临床实践中,见过最高的血清HBsAg浓度可达到50万IU/ml,而最低只有0.005 IU/ml,结果因人而异。此外,一定要考虑到,从上世纪中叶起到现在,很多患者慢性感染几十年,慢慢进入感染终末阶段,从“大三阳”转为“小三阳”,变成非活动性的病毒携带者,他们血液HBsAg也会逐年降低,如果这些患者前来检测,很多为HBsAg“弱阳性”。但他们血清中核心抗体(HBcAb)和/或e抗体(HBeAb)不会很快消失,而是持续十几年甚至终身,因此,就容易理解为何临床上遇到的“真”HBsAg “弱阳性”样本,绝大多数都伴随HBcAb和/或HBeAb阳性。有些患者甚至可以从“小三阳”转变为HBsAg阴性,进入所谓的“隐匿性感染”阶段[1],我们之前的研究表明,隐匿性感染患者,若使用超级灵敏的HBsAg试剂检测,仍有相当数量的患者呈现HBsAg“弱阳性”[2]。第二,从检验方法角度看,“弱阳性”结果要“归功”于试剂的进展。以前高不可攀、只有罗氏、雅培和强生等少数国外厂商掌控的化学发光免疫检验技术,如今飞入国内寻常医院,是各大厂商竞争的香饽饽。化学发光技术相比之前的放射免疫、荧光免疫及酶联免疫等技术,突出特点就是灵敏度高出几个数量级,很多之前测不出的物质,在它面前就会现出原形。试剂灵敏度大幅提高势必会导致产生更多“弱阳性”HBsAg结果[2]。第三,几种特殊状态也会导致“弱阳性”HBsAg结果的产生,①注射HBV疫苗会引起一过性的HBsAg血症,很多人注射疫苗后没几天就着急要来检查是否出现了抗体(HBsAb),结果抗体还没产生,反倒检测出微量HBsAg,这是因为,疫苗本身就是HBsAg的片段,会被灵敏的试剂检测到,如果不懂个中道理,可能会虚惊一场;②HBsAg阳性的妈妈(尤其是“大三阳”妈妈)诞下的新生儿,即使主动免疫(注射HBV疫苗)和被动免疫(注射高效免疫球蛋白)做得很到位,也可能HBsAg“弱阳性”,因为HBsAg“个子”虽挺大,但同样可能通过胎盘或者产道进入宝宝体内,所以,新生儿只要不是出现了肝脏损伤的症状,都没有必要在出生半年内检测两对半,因为分辨不清这些标志物的来源。③有一种情形属科学猜测,那就是,HBV感染人体后,病毒基因会整合到人的基因组,尤其HBsAg基因相对比较容易整合,因此,即使HBV被消灭,感染者已完全康复,但整合的基因还可能继续分泌HBsAg或其片段,而目前商品化试剂无法区分HBsAg到底是来自病毒合成,还是整合基因的表达。


        另一方面,HBsAg低值“假阳性”结果也不少见。首先,任何一种病源筛查试剂都不能确保100%准确,甚至可以说,假阳性结果的产生是几乎不能避免的事。如果刻意强调方法的灵敏度,特异性势必会降低,“弱阳性”结果也随之增多,可谓世间诸事难两全,一个姑娘越漂亮,可能脾气也会越大,一样的道理。第二,血清中干扰物质会导致假阳性结果的产生,这种情况尤其见于孕妇、老年人、自身免疫病患者以及透析患者等,他们体内的嗜异性抗体、自身抗体等都可导致检测“假阳性”。值得注意的一种情况是,血清中残存的纤维蛋白等干扰物质也会导致检测“假阳性”,样本高速离心(10000转、10分钟离心)后复测会变成阴性,这种情况尤见于HBcAb阴性的样本。第三,我国HBsAg高浓度样本广泛存在,检验过程中样本间交叉污染,或者仪器、设备不定期清洁、维护导致内部管道污浊,都可导致假阳性。举两个雅培化学发光仪Architect i2000产生“弱阳性”HBsAg的实例,该机器是全球广泛使用的免疫检测平台,有一定的代表意义。它吸血清的钢针是重复使用的,因此需要注意清洁,按照标准操作程序,应使用5%的次氯酸钠洗针。有检验员贪图方便,用次氯酸钠泡腾片配制的溶液进行清洗,结果造成了次日大面积的“弱阳性”结果产生,这是由于泡腾片溶解性不好,次氯酸钠结晶于钢针内部,藏污纳垢,招致样本交叉污染。第二个例子是,某段时间内,某检验实验室人员发现,HBsAg“弱阳性”结果频繁出现,复测后都变成阴性。工程师分析仪器内部数据,发现清洗泵泵压下降,导致管路清洗不畅,更换泵后即恢复正常。这两个例子凸显遵循检验标准操作流程的重要性。


        其实,在有经验的“老司机”眼里,“弱阳性”HBsAg结果是否属于“假阳性”并非无迹可寻。除了试剂和仪器因素之外,还可结合其他指标来帮助识别这些“假阳性”的HBsAg结果——若HBsAg低值阳性的“两对半”结果里,HBcAb阴性,则提示前者“假阳性”的可能性很大,因为HBcAb阴性而HBsAg阳性通常预示患者处于早期急性感染,在目前对HBV防护良好的大环境下,极少能在一般人群中遇到这样的病例。


3  有无必要做HBsAg“确认试验”?

        可能有很多人认为HBsAg确认试验是对付这些低值阳性样本的救命稻草。确认试剂主要成分是HBsAg中和抗体(即HBsAb),如果血清中确实存在HBsAg,经过HBsAb中和后,形成抗原-抗体复合物,HBsAg表位都被包裹,因而不再能被筛查试剂检测到,加入中和抗体前后两次检测HBsAg,检测值会有一个降低幅度,一般认为降低超过50%就能确认HBsAg是真阳性。但很少有实验室开展这个项目。因为这个试验费时费力,并且,很多数值过低的“弱阳性”HBsAg结果并不能得到“确认”(图1)。再者,现在我们可以选择加测HBV DNA,看有无病毒复制,这个指标比HBsAg确认试验更有临床价值。

图1. HBsAg确认试验的原理


4  “弱阳性”HBsAg结果对于一般人群意义有多大?

        如果暂时不知道HBsAg“弱阳性”检测结果是“真阳性”还是“假阳性”,我们就先按照“真阳性”来解读。首先需要弄明白,试剂检测到的HBsAg在血清里到底长的什么模样,和病毒的活跃程度有何关联?HBsAg在血清里并不是孤零零的单体蛋白,而是以多聚体的形式存在,它们会聚合形成三种颗粒,分别称为大球形颗粒(也叫Dane颗粒)、管状颗粒和小球形颗粒(图2)。Dane颗粒是三种颗粒里唯一包裹DNA、具有复制活性的完整颗粒,但它占比不到万分之一,而“低值阳性”的HBsAg,大都来源于小球形颗粒,这种颗粒是HBV合成的冗余的蛋白,只有HBsAg构成的空壳,里边不含DNA,也没有复制活性,可以想见,如果不慎暴露于这种血液,感染HBV的风险也极低,同样,这种样本检测HBV DNA也是“阴性”的。

图2. HBsAg在血清里的存在形式(图源自[3],有修改)

        其次,我们要认识到,血清HBsAg的含量和感染的结局有密切的关系,近十年来已经被大量研究证实[4]。我们人为把HBV慢性感染分为5个阶段;“弱阳性”HBsAg结果,意味着患者在长期感染过程中,机体免疫系统和HBV斗智斗勇,逐渐占据上风,HBV复制活性被压制,血清HBsAg逐年降低,进入非活动性HBsAg携带阶段(图3,C),甚至有的患者转变为隐匿性感染(图3,E)。我国台湾省的医生通过随访大规模的、未经治疗的HBV感染患队列证明,HBsAg水平低,自然结局就好,血清HBV DNA<2000><1000 iu/ml的患者,多数处于非活动性携带状态,罹患肝癌的风险很小[5,="" 6],并且hbsag水平越低,未来hbsag转阴(慢性乙型肝炎的理想结局)的可能性也越大,这些患者往往都能平安终老,因此,没有必要夸大hbsag“弱阳性”的临床后果,嘱咐他们隔6个月或1年进行复检即可,复查“两对半”、hbv="">没有必要对这些HBsAg“弱阳性”的患者区别对待,甚至设置治疗壁垒

图3. 慢性HBV感染发展的5个阶段[1](图源自[7],有改动)


5  是否任何情形下“弱阳性”HBsAg结果都可以放松警惕?

        任何专业领域都比较忌讳把观点绝对化。“弱阳性”的HBsAg结果对于一般人群而言,不必太紧张,但以下几种情况需要注意:


       首先,对于免疫有缺损的患者,比如干细胞移植、实体器官移植后使用强效免疫抑制剂的患者,或是使用强效抗肿瘤药物的患者,机体的免疫系统受抑制,可能无法控制HBV的入侵,或者无法制止原来潜伏体内的HBV再次被激活,那么,这些患者即使HBsAg“弱阳性”甚至“阴性”,也不能掉以轻心[8]。当然,这种情形下,光检测HBsAg也是远远不够的,还要检测HBcAb,看是否有HBV潜伏,更重要的是,要积极监测HBV DNA,它比HBsAg更早地提示“再激活”。图4展示的就是治疗前HBcAb阳性、HBsAg阴性(感染过HBV但被免疫系统控制而潜伏体内,处于隐匿性感染阶段)的淋巴瘤患者,利妥昔(即抗CD20单克隆抗体,抑制细胞免疫)治疗过程中出现HBV再激活,首先检测出的标志物是HBV DNA,之后才是HBsAg。


图4 治疗前HBsAg阴性/HBcAb阳性的淋巴瘤患者经利妥昔治疗引发的HBV再激活过程中,不同检验指标的动态变化[9]

        第二,若HBsAg“弱阳性”患者年纪较大,或者合并HCV、HIV等感染,或者已经检查出有肝硬化,这些人相比一般人群,仍有较大风险罹患肝癌,对这些患者也不可掉以轻心,要定期随访、全面检查。


        第三,HBsAg“弱阳性”结果可能是试剂性能不佳导致被检测值被低估。最近我们遇到一个案例,用品牌A的HBsAg试剂测为“弱阳性”,但e抗原(HBeAg)、HBcAb也是阳性,HBeAg阳性提示病毒活跃,HBsAg应该很高水平才对啊。我们追加检测HBV DNA,高达100万IU/ml,很可能是A试剂有问题。换品牌B试剂检测,HBsAg为1300 IU/ml。进一步用分子生物学方法检测HBsAg序列,发现商品化试剂检测HBsAg的关键表位(“a决定簇”),存在多处突变(图5),影响了A试剂检测性能,“弱阳性”结果表象下面掩盖了HBV活跃的真相。当然,这种HBsAg被低估甚至漏检的情况,会随着试剂性能的不断完善而越来越少,同时也说明,多种检验指标互相佐证的重要性。

图5. 因HBsAg a决定簇发生多处氨基酸突变引起HBsAg弱阳性结果的病例


6  拿到HBsAg“弱阳性”报告单,后续该如何处理?

        促膝长谈后,口干舌燥。我安排我朋友去另一家医院重新做HBsAg检测,那里检验科使用另一品牌的试剂,为了节省他的时间(其实主要是考虑他不缺钱),我让他在那里同时再抽一管血,测定HBV DNA,几天后,HBsAg和HBV DNA的结果均为“阴性”,提示在我们医院检测的“弱阳性”HBsAg结果可能为“假阳性”。这家伙显然被我带到了美丽的医学世界,他问我,那假如我换了别的品牌试剂,复测后HBsAg还是阳性呢?我说,那就说明你血里真有微量的HBsAg,但处于无症状的携带者状态,就按照我前面说的,定期复查,没什么值得紧张的。


        拿着他的报告单,经口腔科主任的支持,我还到口腔科做了一个简短的关于HBsAg检测结果解读的学术报告,听得大夫们津津有味,最后他顺利地在家门口进行了牙齿治疗。但作为一个肝病诊治的“老司机”,这个领域更多更深入的专业知识,三天三夜都讲不完,然而我不能对他再多说什么,因为我怕他对我感激涕零,成了拜访我家的常客。

参考文献

[1]    European Association for the Study of the Liver. Electronic address eee, European Association for the Study of the L. EASL 2017 Clinical Practice Guidelines on the management of hepatitis B virus infection. Journal of hepatology 2017; 67:370-398.

[2]    Yang R, Song G, Guan W, Wang Q, Liu Y, Wei L. The Lumipulse G HBsAg-Quant assay for screening and quantification of the hepatitis B surface antigen. Journal of virological methods 2016; 228:39-47.

[3]    Lee JM, Ahn SH. Quantification of HBsAg: basic virology for clinical practice. World journal of gastroenterology 2011; 17:283-289.

[4]    Tseng TC, Kao JH. Clinical utility of quantitative HBsAg in natural history and nucleos(t)ide analogue treatment of chronic hepatitis B: new trick of old dog. Journal of gastroenterology 2013; 48:13-21.

[5]    Tseng TC, Liu CJ, Yang HC, et al. High levels of hepatitis B surface antigen increase risk of hepatocellular carcinoma in patients with low HBV load. Gastroenterology 2012; 142:1140-1149 e1143; quiz e1113-1144.

[6]    Liu J, Yang HI, Lee MH, et al. Serum Levels of Hepatitis B Surface Antigen and DNA Can Predict Inactive Carriers With Low Risk of Disease Progression. Hepatology 2016; 64:381-389.

[7]    Yim HJ, Lok AS. Natural history of chronic hepatitis B virus infection: what we knew in 1981 and what we know in 2005. Hepatology 2006; 43:S173-181.

[8]    Makvandi M. Update on occult hepatitis B virus infection. World journal of gastroenterology 2016; 22:8720-8734.

[9]    Huang YW, Chung RT. Management of hepatitis B reactivation in patients receiving cancer chemotherapy. Therapeutic advances in gastroenterology 2012; 5:359-370.

作者

简介

杨瑞锋  

作者单位:

1. 100044 北京,北京大学人民医院,北京大学肝病研究所;

2.丙型肝炎和肝病免疫治疗北京市重点实验室。

作者简介 副研究员,就职于北京大学肝病研究所,从事肝脏疾病和传染病的临床检验及科研工作,以第一负责人完成国家自然科学基金1项,北京大学人民医院研究与发展基金3项,现主持北京市自然科学基金1项,以第一作者发表SCI论文10篇,获得检验方法新发明专利1项,现为北京医学会肝病学分会第四届委员会乙型肝炎学组委员。丙型肝炎病毒诊断和治疗新方法研究获2015年中华医学科技奖二等奖。

体检报告怎么看

一般用"(+)"表示阳性;用"(-)"表示阴性;用 "(±)"表示"弱阳性";用"(-... 专家观点:一些体检者看到体检报告有阳性结果就担心不已,精神过度焦虑是没有必要...

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